Цитомегаловирус трофические язвы тонкого кишечника. Цитомегаловирус, лечение, симптомы, что значит, причины

Содержание статьи:

Человек может не знать о присутствии в организме вируса и не помнить о факте заражения. Далеко не всегда инфицирование цитомегаловирусом приводит к фатальным последствиям. Встреча с возбудителем особо опасна для беременных женщин и лиц с ослабленным иммунитетом.

Факты о цитомегаловирусной инфекции(ЦМВИ)

1. ЦМВ – распространенный 2-хцепочный ДНК-вирус из семейства герпесвирусов (Herpesviridae), при контакте возможно инфицирование любого человека. Другие члены этого семейства включают вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, вирус Эпштейн-Барра (инфекционный мононуклеоз). После первичного заражения патоген может длительно контролироваться иммунной системой (скрытая инфекция), болезнь разовьется только при активизации вируса.

2. Первичная цитомегаловирусная инфекция напоминает синдром, сходный с мононуклеозом.

3. Патоген распространяется при прямом контакте с жидкостями организма: слюна, кровь, моча, сперма, вагинальный секрет, околоплодные воды и грудное молоко. Таким образом, роды, грудное вскармливание, переливание крови, трансплантация органов, употребление инъекционных наркотиков одним шприцом, половой контакт являются возможными способами передачи. При несоблюдении правил гигиены вирус может попасть в организм фекально-оральным путем.

4. У большинства здоровых людей нет симптомов при заражении ЦМВ, и сам факт инфицирования не представляет серьезной угрозы здоровью. У некоторых пациентов в крови обнаруживают антитела, которые свидетельствуют о перенесенной инфекции.

5. У многих людей с симптомами цитомегаловирусной инфекции самочувствие нормализуется без применения антивирусной терапии, каких-либо осложнений при этом нет.

6. У пациентов с ослабленной иммунной системой ЦМВ может вызвать серьезные заболевания: ретинит, гепатит, колит, пневмонию или энцефалит.

7. У младенцев, рожденных от матерей, заразившихся ЦМВ во время беременности, может развиться врожденная ЦМВ-инфекция.

8. Диагностируют ЦМВ путем культивирования, обнаружения ДНК ЦМВ у инфицированного человека или с помощью определения антител.

9. Прием противовирусных препаратов может улучшить прогноз у некоторых пациентов.

10. Вакцина против цитомегаловируса отсутствует, но активно ведутся ее разработки.

Что такое цитомегаловирус (ЦМВ) и цитомегаловирусная инфекция

ЦМВ-инфекция встречается у людей любого возраста во всем мире. По оценкам экспертов, более половины взрослого населения в мире инфицировано ЦМВ, а 80% взрослых заразились к 40 годам. Один из 150 детей появляется на свет с врожденной ЦМВ-инфекцией.

Цитомегаловирус рассматривается как фактор, провоцирующий выкидыш.

Признаки и симптомы ЦМВ у детей при рождении могут включать глухоту, пожелтение кожных покровов и склер (желтуху), сыпь, низкий вес, пневмонию, увеличение печени и селезенки, микроцефалию и судороги. Роды при ЦМВИ часто преждевременные.

Вирус обнаруживают в железистых тканях органов, поэтому клиническая картина многообразна.
Известно, что изначально ЦМВ поражает эпителий слюнных желез, поэтому иногда употребляют второе название – «болезнь поцелуев».

В природе носителем является только человек.

Морфологически признаком ЦМВИ считается обнаружение специфических гигантских клеток, напоминающих совиный глаз. Они могут присутствовать во всех жидких средах организма.
Воспроизведение ЦМВ происходит в лейкоцитах, мононуклеарных фагоцитах или в лимфоидных тканях.

Выделяют несколько форм приобретенной инфекции:

Латентная;
острая;
генерализованная.

В зависимости от этого симптоматика вариативна.

Симптомы и признаки цитомегаловирусной инфекции

ЦМВИ обычно не сопровождается развернутой клинической картиной или проявляется мягкими симптомами гриппа. После этого вирус персистирует латентно на протяжении всей жизни, активация происходит под воздействием провоцирующих факторов и в благоприятных условиях.
Латентная форма не имеет проявлений, заподозрить ЦМВИ у женщины можно при повторяющихся выкидышах и мертворождениях.

ЦМВИ может проявляться как инфекционный мононуклеоз или гепатит. Первичная острая ЦМВ-инфекция часто сопровождается повышением температуры.

Симптомы появляются через 9-60 дней после первичной инфекции и включают:

Боль в горле;
лимфаденит;
кашель, насморк;
болезненность при пальпации в околоушной области;
слюнотечение;
вариативную кожную сыпь у 1/3 пациентов;
ломоту в суставах;
резкую слабость;
головную боль.

Симптомы и признаки, ассоциированные с гепатитом, могут включать плохой аппетит, желтушность склер, тошноту и частый жидкий стул.

При диагностике лимфатические узлы и селезенка часто увеличены, поэтому ЦМВ включен в дифференциальные диагнозы инфекций, вызывающих лимфаденопатию.

У лиц с ослабленным иммунитетом симптоматическое заболевание проявляется, как синдром мононуклеоза. Цитомегаловирус может поражать почти каждый орган тела, что приводит к лихорадке неизвестного происхождения, пневмонии, гепатиту, энцефалиту, миелиту, колиту, увеиту, ретиниту и невропатии. Более редкие проявления ЦМВ-инфекции у иммунокомпетентных индивидуумов включают синдром Гийена-Барре, менингоэнцефалит, перикардит, миокардит, тромбоцитопению и гемолитическую анемию.

У пациентов с ВИЧ ЦМВ поражает весь желудочно-кишечный тракт. Кроме того, у данной категории лиц часто диагностируют ретинит. На фоне угнетенного иммунитета и тяжелой сопутствующей патологии прогноз для жизни при цитомегаловирусной инфекции очень серьезный.
Для генерализованной формы ЦМВИ характерно следующее:

Выраженная интоксикация;
лимфаденопатия;
повышение температуры до 39-40 С;
кашель с одышкой, при аускультации слышны хрипы.

Пневмония, бронхит, бронхиолит на фоне ЦМВ-инфекции отличаются затяжным течением и вялой положительной динамикой на фоне приема препаратов. Генерализованную форму чаще регистрируют у детей.

Цитомегаловирусный гепатит проявляется внутрипеченочным холестазом, в котором «виноваты» слущенные в большом количестве цитомегаличесие клетки и вторичные изменения (мононуклеарная инфильтрация).

Поражение желудочно-кишечного тракта представлено эрозивно-язвенными дефектами и формированием лимфогистиоцитарной инфильтрации. При пагубном воздействии на почки в процесс вовлекается эпителий извитых канальцев и клубочков, а также мочеточников и слизистой мочевого пузыря.

Центральная нервная система у взрослых страдает реже, чем у детей, последствия проявляются симптомами подострого энцефалита, иногда в комбинации с ретинитом.

Воспаление сетчатки

После повсеместного введения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) при ВИЧ встречаемость ретинита снизилась на 90%. Опасность поражения глаз – развитие слепоты.
Предрасполагающие факторы к нарушению работы иммунной системы и к генерализованной ЦМВИ при встрече с вирусом:

Пересадка органов и красного костного мозга с проведением иммуносупрессивной терапии;
состояние после объемных хирургических вмешательств;
лейкоз;
высокоактивная антиретровирусная терапия по поводу ВИЧ;
авитаминоз;
переливание инфицированной крови;
противоопухолевое лечение (цитостатики, лучевая и химиотерапия);
прием гормонов при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, болезни Крона и псориазе.

Для пациентов, имеющих перечисленные факторы, инфицирование ЦМВ крайне опасно, так как основные иммунные нарушения под его воздействием усугубляются.

Диагностика ЦМВИ

Иммуноферментный анализ позволяет получить ответы на следующие вопросы:

Был ли контакт с возбудителем;
первична инфекция или имеет место рецидив;
болен человек в момент сдачи анализа и может он заразить кого-либо;
есть ли необходимость в противовирусной терапии.

Если ИФА сдается после лечения, по титрам антител судят об эффективности. В каждой лаборатории могут быть свои нормы, поэтому они указываются в результатах анализа на ЦМВИ рядом с полученными значениями.

Перед сдачей крови за 72 часа необходимо отказаться от жирной пищи, алкоголя и курения, избегать стрессовых ситуаций. Особую диагностическую ценность имеет оценка результатов в динамике.

ПЦР-диагностика ЦМВИ может использоваться для подтверждения или опровержения присутствия вируса в организме. В качестве единственного анализа при положительном результате способ малоинформативен.

ПЦР-анализ в реальном времени позволяет определить вирусную нагрузку (виремию). Цитологическое исследование в настоящее время используется реже. Во многом результат зависит от подготовки лаборанта. Для материала может быть использована любая жидкая среда: кровь, сперма, слюна и пр. Полученный материал рассматривается под микроскопом. Положительным результатом считается обнаружение гигантских клеток.

Для установления факта ЦМВИ у плода может быть применена инвазивная пренатальная диагностика для обнаружения ДНК ЦМВ. Биоматериал для исследования получают с учетом срока беременности.

Показания к проведению диагностики:

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
подозрение на ЦМВИ;
соответствующая симптоматика у детей;
задержка внутриутробного развития, аномалии и пороки;
обследование ребенка, рожденного матерью из группы риска;
планируемая беременность;
частые простудные заболевания;
иммунодефицитные состояния;
обследование перед трансплантацией органов.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Нет лекарственных средств для ЦМВ, которые позволили бы вывести вирус из организма, и терапия ЦМВИ не проводится для детей и взрослых с отсутствующими симптомами болезни. Тем, у кого присутствует высокий риск тяжелой инфекции, назначают противовирусные препараты в превентивных целях, чтобы помочь предотвратить заболевание.

Противовирусные препараты при ЦМВ включают:

Ганцикловир – противовирусный препарат первой линии, применяемый для лечения ЦМВИ. Побочные эффекты: повышение температуры, кожные высыпания, диспепсические расстройства, снижение уровня гемоглобина, изменения в составе крови. Вводится внутривенно.

Валганцикловир – препарат для перорального приема, который преобразуется в Ганцикловир в организме, широко используется для предотвращения болезни. Его назначают отдельным пациентам в более легких случаях для лечения ЦМВ-инфекции. Эффективность сопоставима с внутривенным введением Ганцикловира.

Фоскарнет (Фоскавир) обладает иным механизмом действия против ЦМВИ, чем Ганцикловир, используется при резистентности к Ганцикловиру. Фоскарнет обладает токсичностью для почек и может провоцировать судорожный синдром на фоне нарушения минерально-электролитного баланса.

Цидофовир (Вистид) – альтернативный вариант для пациентов, у которых не применялся Ганцикловир и Фоскарнет. Его применение ограничено из-за нефротоксического эффекта. Цидофовир назначают преимущественно для снятия воспаления сетчатки глаза (ретинит) на фоне ВИЧ-инфекции.

Иммуноглобулины (Цитотект, Неоцитотект) содержат антитела (белки), которые являются специфическими для ЦМВ, применяются для предотвращения заражения ЦМВ у пациентов с трансплантацией легких с высоким риском, в комбинации с Ганцикловиром. Данная схема используется для лечения цитомегаловирусной пневмонии.

Народных рецептов, подтвердивших значимый эффект в лечении ЦМВИ, нет.

Последствия после встречи с цитомегаловирусом

Большинство здоровых детей и взрослых с симптомами ЦМВИ будут здоровы без присоединения осложнений. Слабость может беспокоить пациента в течение 3-6 месяцев после исчезновения симптоматики. Прогноз зависит от тяжести проявления ЦМВ-инфекции и реактивности иммунной системы. Прием противовирусных лекарств у людей с иммуносупрессией улучшает положение.
Приблизительно 80% детей с врожденной ЦМВИ здоровы и не нуждаются в противовирусной терапии. Согласно медицинской статистике, каждый пятый ребенок, инфицированный внутриутробно, родится с тяжелыми пороками развития.

Для диагностики ЦМВ-инфекции необходимо использовать одновременно 2-3 лабораторных теста. Исследуют слюну, промывные воды, полученные при бронхолегочном лаваже, мочу, ликвор, кровь, грудное молоко , секционный материал, биоптаты. В связи с термолабильностью вируса материал для исследования должен быть доставлен в лабораторию не позже четырех часов от момента забора.

Обследование проводят вирусологическим, цитологическим, серологическим методами. Выявление специфически измененных клеток ЦМК - наиболее доступный метод, однако его информативность составляет 50-70%. Наиболее достоверно выявление в материале самого вируса или его ДНК. Золотым стандартом до сих пор остается вирусологический метод. Он наиболее достоверный, но для его выполнения требуется значительное количество времени, поэтому ретроспективный характер диагностики не позволяет проводить адекватную терапию и профилактику.

Для диагностики необязательно выделять сам вирус, достаточно выделить его антиген. Для этого широко используют реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), ДНК-ЦМВ-гибридизацию, полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Метод ПЦР благодаря своей высокой чувствительности выявляет даже отрезок ДНК ЦМВ и считается весьма прогрессивным. Наиболее важное его преимущество - возможность диагностики ранних стадий процесса, латентной и персистирующей инфекции, однако он имеет два существенных недостатка. Во-первых, низкую прогностическую ценность, связанную с тем, что ПЦР выявляет ДНК вируса даже в латентном состоянии. Во-вторых, этод метод недостаточно специфичен.

В последние годы наиболее широкое распространение получил метод ИФА , который позволяет выявить антиген ЦМВ и специфические антитела классов G и М. Выявление IgG имеет второстепенное значение. Оно должно осуществляться одновременно с выявлением IgМ, особенно для диагностики первичной инфекции. При однократном выявлении IgG анализ уровня их авидности (способности удерживать антиген) может помочь в дифференциации между активной и персистирующей инфекцией.

Нужно иметь в виду, что специфические антитела могут не выявляться у лиц со сниженным иммунитетом, при белковом голодании и т. д. Определение IgG необходимо проводить в парных сыворотках с интервалом не менее 10 дней.

Рецидивирующая форма ЦМВИ диагностируется при повторном выделении вируса у серопозитивных лиц.

Диагноз внутриутробной ЦМВИ устанавливается на протяжении первых трех недель жизни. Наличие IgМ у новорожденного до двух недель жизни свидетельствует о внутриутробной инфекции, после - о приобретенной.

Аффинность и авидность антител
Важность диагностики первичной цитомегаловирусной инфекции у беременных привело к изучению свойств антител, вырабатываемых организм в ответ на инфекцию.

Были установлены два основных свойства антител:
Афинность - степень специфического сродства антитела к антигену возбудителя
Авидность – степень прочности связывания молекулы антитела с молекулой антигена

Установлена тесная взаимосвязь между ними, чем выше аффинность, тем прочнее антитело связывается с антигеном (выше авидность). Степени аффинности и авидности позволяют установить возраст антител класса G и по нему судить о давности инфицирования и о течении инфекционного процесса (латентное течение, рецидив). О первичной фазе инфекции судят по наличию вирусоспецифических антител IgM , срок присутствия которых в организме в организме составляет нескольких недель - месяцев. Повышение уровня IgG происходит в течение нескольких недель. Вначале образуются низкоафинные антитела, которые образуются при активном размножении вируса в организме и сохраняющиеся в течение до 1,5 мес. от начала заболевания. Далее организм вырабатывают высокоафинные антитела класса IgG, которые сохраняются длительное время. Высокоафинные антитела остаются в организме длительное время, обеспечивая иммунитет от инфекции.

Для различия первичной и латентной инфекции определяют авидность антител класса G . Если в крови обнаруживаются низкоавидные IgG, то это свидетельствует о первичной инфекции. Обнаружение высокоавидных антител G свидетельствует о латентной или перенесенной инфекции . Если в организме присутствуют высокоавидные антитела G и IgM то можно предположить реактивацию латентной инфекции или повторное проникновение вируса в организм. говорит о вторичном иммунном ответе в случае попадания возбудителя в организм или обострения (реактивации).

В количественном отношении определяют так называемый индекс авидности.

Индекс авидности до 30% свидетельствует о наличие низкоавидных антител и соответственно о первичной инфекции, 30-40% - о поздней стадии первичной инфекции или недавней перенесенной инфекции, индекс свыше 40% - о давней перенесенной инфекции.

Лечение Цитомегаловирусной инфекции:

Представляет определённые трудности, так как интерферон и многие противовирусные средства (ацикловир, видарабин, виразол) оказались неэффективными, а в некоторых случаях их применение вызывает парадоксальные реакции. Ганцикловир замедляет развитие цитомегаловирусного ретинита, но мало резуль¬тативен при поражениях лёгких, мозга, органов ЖКТ. Определённые перспективы имеет препарат фоскарнет. Возможно применение антицитомегаловирусного гипериммунного человеческого иммуноглобулина. Для лечения женщин с отяго¬щенным акушерским анамнезом предложено назначать иммуномодуляторы (левамизол, Т-активин).

Мононуклеозоподобные формы инфекции специфического лечения не требуют.

Для терапии тяжелых форм ЦМВИ у иммунокомпрометированных лиц и внутриутробной ЦМВИ у новорожденных используют ганцикловир. Он подключается в цикл размножения вируса и прерывает его. После отмены ганцикловира возможны рецидивы. Препарат имеет ряд побочных эффектов в виде нейтропении, тромбоцитопении, поражения печени и почек, поэтому детям его назначают по жизненным показаниям. Лечение проводят под контролем анализа крови каждые два дня.

Эффективным считается назначение интерферонов.

На современном этапе важным является комбинирование противовирусных препаратов с интерферонами, что способствует элиминации ЦМВ (сочетание ацикловира с a-интерфероном), а также взаимопотенцирует противовирусное действие, снижает токсичность препаратов (ганцикловир с индукторами интерферона, наиболее удачна его комбинация с амиксином). Одновременно назначают средства для коррекции иммунной дисфункции.

Специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин вводят внутримышечно по 3 мл ежедневно в течение 10 дней. Он содержит 60% специфических к ЦМВ антител.

Неспецифические иммуноглобулины для внутривенного введения (Сандоглобулин) назначают для профилактики ЦМВИ у иммунокомпрометированных лиц. Их эффективность ниже, чем специфических иммуноглобулинов.

Эффективным для профилактики ЦМВИ у серонегативных реципиентов является использование иммуноглобулинов в комбинации с ацикловиром или валацикловиром.

Вагинально используют 0,25% бонафтоновую, оксолиновую, риодоксолевую, 0,5% теброфеновую, флореналевую, 1% интерфероновую, 3-5% ацикловировую мази 3-5 раз в день в течение 12-15 дней (мази необходимо менять каждые 10-14 дней).

У людей с иммунодефицитами цитомегаловирусная инфекция в большинстве случаев протекает в генерализованной форме с поражениями различных внутренних органов. Прогноз в этом случае неблагоприятен, течение болезни является очень тяжёлым, а процент летальных исходов - достаточно велик. По статистике, в США 90% больных СПИДом погибают от цитомегаловирусной пневмонии. Но и помимо воспаления лёгких у больных с иммунодефицитами могут возникать другие многочисленные осложнения.

Осложнения при заболевании ЦМВ-инфекцией

К наиболее распространённым осложнениям цитомегаловирусной инфекции относятся:

• Желтуха . У новорожденных она чаще всего протекает в лёгкой и смазанной форме, диагностируемой только по повышению количества печеночных ферментов в крови.
• Цитомегаловирусный энцефалит , выражающийся в головных болях, сонливости, повышении температуры тела, нарушениях подвижности разных частей тела.
• Пневмония , почти всегда – атипичная, сопровождающаяся недомоганием, высокой температурой , болями в суставах и мышцах, кашле.
• Нарушения пищеварения , чаще всего вследствие гастроэнтерита. Появляются боли в желудке и кишечнике, тошнота, рвота, диарея.
• Цитомегаловирусный ретинит – поражение сетчатки глаза. При нём у больных обычно появляются «мушки» перед глазами, затуманенность, резкое падение остроты зрения. Без лечения ретинит приводит к полной слепоте через 4-6 месяцев, и потому при первых же намёках на развитие болезни необходимо как можно скорее обращаться к врачу. По статистике, 20% больных СПИДом полностью теряют зрение именно из-за этого осложнения.

У новорожденных детей наиболее частыми осложнениями цитомегаловирусной инфекции являются пневмония, желтуха и энцефалит. Последний при отсутствии лечения может приводить к некрозу тканей мозга с образованием кальцификатов, и впоследствии – к развитию нарушений в нервной системе.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

Обычно диагностику цитомегаловирусной инфекции проводят только в тех случаях, когда эта болезнь может быть действительно опасной – у беременных женщин, новорожденных детей и больных иммунодефицитами. У них для выявления в организме цитомегаловируса отбирают порцию слюны, спермы, крови, влагалищной жидкости или околоплодных вод, а затем используют следующие методы диагностики:

• Культуральный метод , самый точный и специфичный. При нём обычно на куриный эмбрион подсаживают часть материала, взятого у больного, и по скорости и характеру гибели эмбриона делают вывод о типе вируса.
• Полимеразная цепная реакция, или ПЦР , заключающаяся в многократном клонировании ДНК вируса с помощью специальных ферментов. Если самого ДНК цитомегаловируса в исследуемом материале нет, то и тест ничего не покажет.
• Серологические методы , заключающиеся в выявлении в плазме крови антител, специфичных к цитомегаловирусу. На стадии первичного обострения инфекции количества этих антител в крови максимальны, но и в латентной фазе найти их тоже можно.

У новорожденных детей цитомегаловирусную инфекцию можно диагностировать и без выявления специфических антител. У них с разницей в 30 дней берутся две пробы крови и оценивается титр IgG вообще. При увеличении его значения более чем в 4 раза обычно считают ребёнка заражённым. Кроме того, если специфичные к цитомегаловирусу антитела обнаруживаются у ребёнка в первые три недели жизни, то можно говорить о врожденной ЦМВ-инфекции.

Методы и схемы лечения цитомегаловирусной инфекции

Как и диагностика цитомегаловирусной инфекции, лечение её требуется только у людей, находящихся в группе риска развития осложнений.

При обычном неосложнённом мононуклеозоподобном синдроме следует проводить лечение, аналогичное лечению вирусной ангины : принимать препараты, направленные на снижение температуры и снятие воспаления горла и гайморовых пазух, пить большое количество жидкости, обеспечить больному покой.

К наиболее распространённым средствам лечения ЦМВ-инфекции относят антивирусные препараты и специфические иммуноглобулины. Первые блокируют размножение вируса благодаря связыванию специфических белков, необходимых ему для репликации. Вторые обеспечивают прямое уничтожение вирусных частиц и работают так же, как и специфические иммуноглобулины самого организма.

Сразу следует отметить, что несмотря на принадлежность цитомегаловируса к группе герпесвирусов, распространённые и эффективные против вирусов простого герпеса Ацикловир, Валацикловир и Фамвир против него не действуют. Их действие основано на связывании протеина, специфичного именно для вирусов простого герпеса, отличного от такового для цитомегаловируса. Соответственно, даже при их наличии в организме цитомегаловирус будет продолжать успешно размножаться.

Эффективными же антивирусными средствами против цитомегаловирусной инфекции являются:

• Ганцикловир - достаточно мощный препарат, обладающий, тем не менее, большим количеством побочных эффектов. На его основе выпускается лекарство Цимевен. Для лечения цитомегалии используются препараты Ганцикловира для внутривенного введения. Людям без иммунодефицитов использовать Ганцикловир нельзя, а беременным и кормящим женщинам разрешается его употребление только по рекомендации врача. Людям с нарушениями работы почек требуется корректировка доз препарата, а у многих пациентов приём Ганцикловира приводит к анемии, тромбоцитопении, нейтропении, поносу и рвоте, кожному зуду. При лечении Ганцикловиром кормящей матери грудное вскармливание необходимо прекращать. Принимают Ганцикловир из расчёта 5 мг/кг массы тела 2 раза в сутки на протяжении 2-3 недель. После этого проводят поддерживающий курс с такой же дозировкой один раз в день на протяжении установленного врачом срока.
• Фоскарнет , тоже достаточно эффективное средство , применяемое чаще всего для лечения больных с ВИЧ-инфекцией. У него тоже имеются побочные эффекты в виде тошноты, нарушения мочеиспускания, язв половых органов и нефротоксичности. Из-за этого принимать Фоскарнет можно только по согласованию с врачом.
• Панавир , тоже применяемый в виде инъекций. Не рекомендуется для приёма беременным женщинам. Инъекцирование необходимо проводить с интервалом в 48 часов.
• Цидофовир .

Из иммуноглобулинов для лечения цитомегаловирусной инфекции применяются в основном Цитотект и Мегалотект. Их тоже вводят в организм внутривенно ориентировочно по 1 мл на кг массы тела, со скоростью не более 20 капель в минуту.

На время лечения цитомегаловирусной инфекции больного необходимо изолировать от окружающих и обеспечить личной посудой и предметами обихода. Делается это в первую очередь для безопасности самих окружающих.

Профилактика ЦМВ-инфекции

Профилактика цитомегаловирусной инфекции заключается в первую очередь в соблюдении правил личной гигиены. Так, беременным или людям с иммунодефицитами необходимо воздержатся от посещения детских коллективов, пользоваться только личной посудой, одеждой и бытовыми предметами.

Профилактика ЦМВ-инфекции у новорожденных требуется только при сниженном у них иммунитете. Если малыш здоров, то заражение цитомегаловирусом обеспечит надёжный пожизненный иммунитет у него, и потому не стоит прекращать кормление грудью при наличии у матери цитомегаловирусной инфекции.

Для более надёжной профилактики ЦМВ-инфекции у больных с иммунодефицитами следует вводить Цитотект внутривенно по 1 мл на кг тела с интервалами в 2-3 недели. При пересадке костного мозга инъекцию следует делать накануне операции, при трансплантации внутренних органов - в день операции. Допускается употребление таблетированного Ганцикловира в количествах, рекомендованных врачом.

И, разумеется, для того, чтобы цитомегаловирусная инфекция не причинила особых хлопот при заражении в любом возрасте, необходимо поддерживать крепкий иммунитет: употреблять много свежих фруктов и овощей, много двигаться и бывать на свежем воздухе , быстро вылечивать различные «мелкие» заболевания, поддерживать организм витаминами в холодный период года. При таком подходе цитомегаловирусная инфекция останется малозаметной болезнью, не причиняющей неприятностей и не омрачающей нормальную полноценную жизнь.

При врождённой цитомегаловирусной инфекции характер поражения плода зависит от срока заражения. Острая цитомегаловирусная инфекция у матери в первые 20 недель беременности может привести к тяжёлой патологии плода, результатом которой становятся самопроизвольный выкидыш, внутриутробная гибель плода, мёртворождение, пороки, в большинстве случаев несовместимые с жизнью. При заражении цитомегаловирусом в поздние сроки беременности прогноз для жизни и нормального развития ребёнка более благоприятен. Выраженные симптомы цитомегаловирусной инфекции в первые недели жизни имеют 10-15% инфицированных цитомегаловирусом новорождённых. Для манифестной формы врождённой цитомегаловирусной инфекции характерны гепатоспленомегалия, стойкая желтуха, геморрагическая или пятнисто-папулёзная сыпь, выраженная тромбоцитопения, повышение активности АЛТ и уровня прямого билирубина в крови, повышенный гемолиз эритроцитов. Младенцы часто рождаются недоношенными, с дефицитом массы тела, признаками внутриутробной гипоксии. Характерна патология ЦНС в виде микроцефалии, реже гидроцефалии, энцефаловентрикулита, судорожного синдрома , снижения слуха. Цитомегаловирусная инфекция - основная причина врождённой глухоты. Возможны энтероколит, фиброз поджелудочной железы, интерстициальный нефрит, хронический сиалоаденит с фиброзом слюнных желёз, интерстициальная пневмония, атрофия зрительного нерва, врождённая катаракта, а также генерализованное поражение органов с развитием шока. ДВС-синдрома и смерти ребёнка. Риск летального исхода в первые 6 нед жизни новорождённых с клинически выраженной цитомегаловирусной инфекции составляет 12%. Около 90% выживших детей, страдавших манифестной цитомегаловирусной инфекции, имеют отдалённые последствия заболевания в виде снижения умственного развития, нейросенсорной глухоты или двустороннего снижения слуха, нарушения восприятия речи при сохранении слуха, судорожного синдрома, парезов, снижения зрения. При внутриутробном заражении цитомегаловирусом возможна бессимптомная форма инфекции с низкой степенью активности, когда вирус присутствует только в моче или слюне, и высокой степенью активности, если вирус определяют в крови. В 8-15% случаях антенатальная цитомегаловирусная инфекция, не проявляясь яркой клинической симптоматикой, ведёт к формированию поздних осложнений в виде ухудшения слуха. снижения зрения, судорожных расстройств, задержки физического и умственного развития. Фактором риска развития заболевания с поражением ЦНС служит стойкое наличие в цельной крови ДНК цитомегаловируса в период от момента рождения ребёнка до 3 мес жизни. Дети с врождённой цитомегаловирусной инфекции должны находиться под медицинским наблюдением в течение 3-5 лет, так как нарушение слуха может прогрессировать в первые годы жизни, а клинически значимые осложнения - сохраняться и через 5 лет после рождения.

При отсутствии отягощающих факторов интранатальная или ранняя постнатальная цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно, проявляется клинически лишь в 2-10% случаях, чаще в виде пневмонии. У недоношенных ослабленных детей с низким весом при рождении, заражённых цитомегаловирусом во время родов или в первые дни жизни путём гемотрансфузий, уже к 3-5-й нед жизни развивается генерализованное заболевание, проявлениями которого служат пневмония, затяжная желтуха. гепатоспленомегалия, нефропатия. поражение кишечника, анемия, тромбоцитопения. Цитомегаловирусная инфекция носит длительный рецидивирующий характер. Максимальная летальность от цитомегаловирусной инфекции приходится на возраст 2-4 мес.

Симптомы цитомегаловирусной инфекции приобретённой у детей старшего возраста и взрослых зависит от формы инфекции (первичное заражение, реинфекция, реактивация латентного вируса), путей заражения, наличия и степени выраженности иммуносупрессии. Первичное инфицирование цитомегаловирусом иммунокомпетентных лиц обычно протекает бессимптомно и лишь в 5% случаев в виде мононуклеозоподобного синдрома, отличительными признаками которого выступают высокая лихорадка, выраженный и длительный астенический синдром, в крови - относительный лимфоцитоз. атипичные лимфоциты. Ангина и увеличение лимфатических узлов не характерны. Заражение вирусом путём гемотрансфузий или при трансплантации инфицированного органа приводит к развитию острой формы заболевания, включающего высокую лихорадку, астению, боли в горле, лимфаденопатию, миалгию. артралгию, нейтропению, тромбоцитопению, интерстициальную пневмонию, гепатит, нефрит и миокардит. При отсутствии выраженных иммунологических нарушений острая цитомегаловирусная инфекция переходит в латентную с пожизненным присутствием вируса в организме человека. Развитие лммуносупрессии ведёт к возобновлению репликации цитомегаловируса. появлению вируса в крови и возможной манифестации заболевания. Повторное попадание вируса в организм человека на фоне иммунодефицитного состояния также может быть причиной виремии и развития клинически выраженной цитомегаловирусной инфекции. При реинфекции манифестация цитомегаловирусной инфекции происходит чаще и протекает более тяжело, чем при реактивации вируса.

Для цитомегаловирусной инфекции у лммуносупрессивных лиц характерно постепенное в течение нескольких недель развитие заболевания, появляются симптомы цитомегаловирусной инфекции в виде быстрой утомляемости, слабости, потери аппетита, значительного снижения веса, длительной волнообразной лихорадки неправильного типа с подъёмами температуры тела выше 38.5 С, реже - потливости по ночам, артралгии и миалгии. Данный комплекс симптомов носит название «ЦМВ-ассоциированный синдром». У детей младшего возраста начало заболевания может протекать без выраженного начального токсикоза при нормальной или субфебрильной температуре . С цитомегаловирусной инфекцией связан широкий спектр органных поражений, одними из первых страдают лёгкие. Появляется постепенно усиливающийся сухой или малопродуктивный кашель, умеренная одышка, нарастают симптомы интоксикации. Рентгенологические признаки лёгочной патологии могут отсутствовать, но в период разгара болезни часто на фоне деформированного усиленного лёгочного рисунка определяют двусторонние мелкоочаговые и инфильтративные тени, расположенные преимущественно в средних и нижних отделах лёгких. При несвоевременной постановке диагноза возможно развитие дыхательной недостаточности , респираторного дистресс-синдромма и летальный исход. Степень поражения лёгких у больных цитомегаловирусной инфекцией варьирует от минимально выраженной интерстициальной пневмонии до распространённого фиброзируюшего бронхиолита и альвеолита с формированием двустороннего полисегментарного фиброза лёгких.

Нередко вирус поражает пищеварительный тракт. Цитомегаловирус - основной этиологический фактор язвенных дефектов пищеварительного тракта у больных ВИЧ-инфекцией. Типичными признаками цитомегаловирусного эзофагита выступают лихорадка. загрудинная боль при прохождении пищевого комка, отсутствие эффекта противогрибковой терапии, наличие неглубоких округлых язв и/или эрозий в дистальном отделе пищевода. Поражение желудка характеризуется наличием острых или подострых язв. Клиническая картина цитомегаловирусного колита или энтероколита включает диарею, стойкие абдоминальные боли, болезненность толстой кишки при пальпации, значительное снижение массы тела, выраженную слабость, повышение температуры. Колоноскопия выявляет эрозии и изъязвления слизистой оболочки кишки.

Гепатит - одна из основных клинических форм цитомегаловирусной инфекции при трансплацентарном заражении ребёнка, у реципиентов после пересадки печени, больных, инфицированных вирусом во время гемотрансфузий. Особенность поражения печени при цитомегаловирусной инфекции - частое вовлечение в патологический процесс желчных путей . Цитомегаловирусный гепатит характеризуется мягким клиническим течением , но при развитии склерозирующего холангита возникают боли в верхней части живота, тошнота, диарея, болезненность печени, повышение активности щелочной фосфатазы и ГГТТ, возможен холестаз. Поражение печени носит характер гранулематозного гепатита, в редких случаях наблюдают выраженный фиброз и даже цирроз печени. Патология поджелудочной железы у больных цитомегаловирусной инфекцией обычно протекает бессимптомно или со стёртой клинической картиной при повышении концентрации амилазы в крови. Высокой чувствительностью к цитомегаловирусу обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных желёз, преимущественно околоушных. Специфические изменения в слюнных железах при цитомегаловирусной инфекции у детей встречаются в подавляющем большинстве случаев. Для взрослых больных цитомегаловирусной инфекцией сиалоаденит не характерен.

Цитомегаловирус - одна из причин патологии надпочечников (часто у больных ВИЧ-инфекцией) и развития вторичной надпочечниковой недостаточности, проявляющейся стойкой гипотонией, слабостью, похуданием, анорексией, нарушением работы кишечника, рядом психических отклонений, реже - гиперпигментацией кожи и слизистых. Наличие у больного ДНК цитомегаловируса в крови, а также стойкой гипотонии, астении, анорексии требует определения уровня калия, натрия и хлоридов в крови, проведения гормональных исследований для анализа функциональной активности надпочечников. Цитомегаловирусный адреналит характеризуется первоначальным поражением мозгового слоя с переходом процесса на глубокие, а в дальнейшем - и на все слои коры.

Манифестная цитомегаловирусная инфекция нередко протекает с поражением нервной системы в виде энцефаловентрикулита. миелита, полирадикулопатии, полинеиропатии нижних конечностей . Для цитомегаловмирусного энцефалита у больных ВИЧ-инфекцией характерны скудная неврологическая симптоматика (непостоянные головные боли, головокружение, горизонтальный нистагм, реже парез глазодвигательного нерва, невропатии лицевого нерва), но выраженные изменения в психическом статусе (личностные изменения, грубые нарушения памяти, снижение способности к интеллектуальной деятельности, резкое ослабление психической и двигательной активности, нарушение ориентировки в месте и времени, анозогнозии, снижение контроля за функцией тазовых органов). Мнестико-интеллектуальные изменения нередко достигают степени деменции. У детей, перенёсших цитомегаловирусный энцефалит, также выявляют замедление психического и умственного развития. Исследования спинно-мозговой жидкости показывают повышенное количество белка, отсутствие воспалительной реакции или мононуклеарный плеоцитоз. нормальное содержание глюкозы и хлоридов. Клиническая картина полинеиропатии и полирадикулопатии характеризуется болевым синдромом в дистальных отделах нижних конечностей, реже в поясничной области в сочетании с чувством онемения, парастезиеи, гиперестезией, каузалгией. гиперпатией. При полирадикулопатии возможен вялый парез нижних конечностей, сопровождающийся снижением болевой и тактильной чувствительности в дистальных отделах ног. В спинно-мозговой жидкости больных полирадикулопатией выявляют повышение содержания белка, лимфоцитарный плеоцитоз. Цитомегаловирус принадлежит ведущая роль в развитии миелита у ВИЧ-инфицированных пациентов. Поражение спинного мозга носит диффузный характер и выступает поздним проявлением цитомегаловирусной инфекции. В дебюте заболевание имеет клиническую картину полинеиропатии или полирадикулопатии. в дальнейшем. в соответствии с преимущественным уровнем поражения спинного мозга, развиваются спастическая тетраплегия или спастический парез нижних конечностей, появляются пирамидные знаки, значительное снижение всех видов чувствительности, в первую очередь в дистальных отделах ног; трофические нарушения. Все больные страдают грубыми расстройствами функции тазовых органов, в основном, по центральному типу . В спинно-мозговой жидкости определяют умеренное повышение содержания белка, лимфоцитарный плеоцитоз.

Цитомегаловирусный ретинит - самая частая причина потери зрения у больных ВИЧ-инфекцией. Данная патология описана также у реципиентов органов, детей с врождённой цитомегаловирусной инфекцией, в единичных случаях - у беременных. Больные отмечают следующие симптомы цитомегаловирусной инфекции: на плавающие точки, пятна, пелену перед взором, снижение остроты и дефекты полей зрения. При офтальмоскопии на сетчатке по периферии глазного дна выявляют очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов. Прогрессирование процесса ведёт к формированию диффузного обширного инфильтрата с зонами ретинальной атрофии и очагами кровоизлияний по поверхности поражения. Начальная патология одного глаза через 2-4 мес приобретает двусторонний характер и в отсутствие этиотропной терапии приводит в большинстве случаев к потере зрения. У больных ВИЧ-инфекцией, имеющих в анамнезе цитомегаловирусный ретинит, на фоне ВААРТ возможно развитие увеита как проявления синдрома восстановления иммунной системы.

Сенсорноневральная глухота имеет место у 60% детей с клинически выраженной врождённой цитомегаловирусной инфекцией. Снижение слуха возможно и у взрослых ВИЧ-инфицированных лиц с манифестной цитомегаловирусной инфекцией. В основе связанных с цитомегаловирусрм дефектов слуха лежит воспалительное и ишемическое повреждение улитки и слухового нерва.

Ряд работ демонстрируют роль цитомегаловируса как этиологического фактора патологии сердца (миокардит, дилатационная кардипатия), селезёнки, лимфатических узлов. почек, костного мозга с развитием панцитопении. Интерстициальный нефрит, обусловленный цитомегаловирусной инфекцией, как правило, протекает без клинических проявлений. Возможны микропротеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, редко вторичный нефротический синдром и почечная недостаточность . У больных цитомегаловирусной инфекцией часто регистрируют тромбоцитопению, реже умеренную анемию, лейкопению, лимфопению и моноцитоз.

И жалоб больного, а так же на результатах лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции

Как правило, инфекционные заболевания диагностируются посредством серологического анализа крови, в котором определяются специфические антитела к данному возбудителю. В случае с цитомегаловирусной инфекцией стандартные серологические методы диагностики не столь информативны. Приходится определять более подробно количество, виды антител. Подробнее об этом мы напишем в продолжение статьи.

Серологические исследования

Серология – вид лабораторных исследований крови на предмет выявления иммуноглобулинов (антитела ). Антитела по строению делятся не несколько классов – в контексте диагностики ЦМВ нас интересуют IgG и IgM . Так же антитела одно класса могут отличаться по специфичности в отношении какого либо заболевания – к примеру, антитела к вирусу, к вирусу, к цитомегаловирусу. В ряде случаев в процессе диагностики возникает необходимость исследования некоторых функциональных особенностей антител – такие как аффинность и авидность (об этом позже ).

Выявление IgG свидетельствует о перенесенном в прошлом инфицировании и контакте иммунной системы с. Однако диагностической ценности данный анализ не имеет. Большую диагностическую ценность имеет количественный анализ IgG – повышение титра антител в 4 раза от исходного является признаком активности инфекции или первичного поражения.

Выявление IgM является признаком активной инфекции или первичного поражения. Данный класс антител первым синтезируется иммунными клетками в ответ на контакт с инфекционным агентом. Это происходит спустя несколько дней после первичного контакта.
Однако количественный анализ на IgG позволяет выявить активный процесс или первичное инфицирование лишь при проведении серии анализов в течение длительного времени (оценка динамики титра антител ), а при данном заболевании диагноз должен быть выставлен как можно быстрее. Потому в серологическом обследовании выявляются такие свойства антител как: аффинность и авидность .

Аффинность – степень сродства антитела антигену (компонент вируса ). Иными словами – насколько антитело специфично по отношению к возбудителю.

Авидность – прочность соединения в комплексе антитело – антиген.
Между данными понятиями имеется прямая взаимосвязь – чем лучше антитела соответствует антигену, тем прочнее их связь при взаимодействии. И авидность и аффинность помогают определить возраст антител – чем старше антитело, тем ниже данные показатели. На ранней стадии заболевания организмом вырабатываются низкоаффинные антитела и IgM , которые сохраняют свою активность в течение нескольких месяцев. На следующем этапе иммунные клетки синтезируют высокоаффинный IgG , который и может сохраняться в крови годами, но при этом с возрастом та аффиннсть данных антител так же снижается. Потому, анализируя свойства антител можно выявить давность инфицирования, форму и стадию заболевания.
Серологическое обследование провидится иммуноферментным способом, с использованием дополнительных лабораторных исследований свойств антител.

Культуральное обследование

При данном методе обследования производится забор биоматериала, в котором предполагается высокая концентрация возбудителя (слюна, кровь, сперма, шеечная слизь , околоплодные воды ). Далее забранный материал помещается на специальную среду. Затем следует инкубация – в течение недели и более питательная среда помещается в термостат, где созданы необходимые условия для размножения вируса. Далее происходит изучение питательной среды и клеточного материала питательной среды.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

При данном обследовании производится поиск генетического материала вируса. Однако данное обследование в случае позитивного результата не позволяет отличить первичное инфицирование от рецидивирующего течения болезни в стадии обострения. Хотя достоверность и чувствительность метода высока и позволяет выявить инфекцию даже при низкой ее активности.

Из предоставленной информации понятно, что лабораторная диагностика имеет смысл в том случае, если симптоматика заболевания не специфична или необходимо выявить излеченность заболевания после проведенного курса лечения. Так же желательно уже на этапе планирования беременности произвести анализы на ЦМВ инфекцию обоим будущим родителям, ведь наибольшую опасность данная инфекция представляет для плода в период.

Расшифровка анализа на цитомегаловирус с учетом риска для плода

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Необходимо знать, что цитомегаловирусная инфекция не лечится медикаментозно. То есть при данном заболевании медикаментозное лечение может лишь помочь иммунной системе бороться с вирусом, но однажды инфицировавший человека вирус, как правило, остается в теле хозяина всегда. В этом нет ничего страшного – ведь инфицированность данным вирусом достигает 95% от всего населения земли.

Важное значение в определении сроков лечения и профилактики имеет состояние иммунной системы пациента, для женщин имеет большое значение подготовка к беременности или развивающаяся беременность. В отношении беременности стоит отметить, что угрозу развитию малыша представляет лишь первичное инфицирование в период беременности или зачатия, а так же обострение заболевания в период беременности. В высоком проценте случаев данное заболевание приводит к спонтанному аборту или развитию врожденных пороков и уродств новорожденного.

Показания к назначению лечения:
1. Выявление первичного инфицирования с выраженной симптоматикой заболевания.
2. Выявление обострения заболевания или первичного инфицирования при планировании беременности или развивающейся беременности.
3. Среди лиц с иммунодефицитным состоянием.

Принципы лечения ЦМВ:

1. Поддержание иммунитета на высоком уровне. Данное условие обязательно для успешной борьбы с вирусом. Дело в том, что все применяемые медикаменты не уничтожают вирус самостоятельно, а лишь помогают иммунной системе бороться с ним. Потому, от того, как иммунная система будет подготовлена, будет зависеть исход заболевания. Для повышения важно вести активный, рационально питаться, соблюдать рациональный режим труда и отдыха. Так же, немаловажное влияние на состояние иммунитета имеет психоэмоциональный настрой – переутомление, частые значительно снижают иммунитет.

2. Применение иммуномодулирующих препаратов. Данные медикаменты оптимизируют состояние иммунитета, повышают активность иммунных клеток. Однако эффективность данных препаратов оспаривается многими специалистами по причине достаточно скромного эффекта от проводимого лечения. Потому применение данных препаратов скорее подходит для профилактики иммунодефицита, нежели при лечении заболевания в остром периоде.

3. Антивирусные препараты. Данные медикаменты вмешиваются в процессы размножения вируса и инфицирования новых клеток. Назначение данного лечения необходимо при тяжелых формах заболевания в связи с высокой токсичностью данных препаратов и высоким риском развития побочных эффектов.

В заключение хотелось бы добавить, что цитомегаловирусная инфекция, выявляемая при лабораторных исследованиях , но не проявляющая себя не требует лечения. Процент инфицированных людей (у которых выявляется IgG к данному вирусу ) достигает 95%, потому нет ничего удивительного, что и у Вас обнаружится инфицированность. Лечение и профилактика заболевания в большинстве случаев представляет собой мероприятия для стимуляции и поддержания иммунитета. Угрозу данное заболевание представляет для лиц с иммунодефицитом и для беременных женщин.

Цитомегаловирусная инфекция может быть выявлена в любом возрасте, даже у еще не рожденного ребенка . Симптомы цитомегаловирусной инфекции разнообразны и не специфичны, их выраженность зависит от состояния иммунитета.

Пути заражения

Цитомегаловирус относится к семейству крупных герпесвирусов и поражает только человека. В естественных условиях он внедряется через слизистые оболочки и микроповреждения на коже, но при медицинских вмешательствах может попасть сразу в кровоток. Контагизность у возбудителя небольшая, что означает невысокий риск заражения при единичном контакте с вирусом.

Пораженные возбудителем клетки значительно увеличиваются в размерах и приобретают характерный вид совиного глаза. Поэтому заболевание назвали цитомегалией («болезнью больших клеток»), а выделенный возбудитель – цитомегаловирусом. Он внедряется в клетки всех органов и может длительное время находиться внутри них в дремлющем состоянии. Поэтому человек может быть носителем инфекции, заражая окружающих и даже не подозревая об этом.

Передача инфекции возможна воздушно-капельным путем , при половых контактах, во время переливания крови и некоторых ее компонентов, при трансплантации донорских органов и иногда контактно-бытовым путем . А у детей цитомегаловирусная инфекция нередко является следствием внутриутробного проникновения вируса или контакта с зараженными . Младенец также заражается оральным путем во время грудного вскармливания.

Что происходит в организме при заражении

После проникновения через эпителиальный барьер вирус проникает в близлежащие клетки и заставляет их воспроизводить его генетический материал. После разрушения из зараженной клетки выходят свежеобразованные вирусы. Развивающаяся местная воспалительная реакция стимулирует первичный ответ иммунной системы.

Начинаются вырабатываться специфические антитела и активируются лимфоциты, которые способны напрямую уничтожать вирусные частицы. Это не может обеспечить полное устранение возбудителя из организма, но создает неблагоприятные условия для его размножения (репликации). Поэтому невозможно самостоятельно излечиться от этой инфекции, при сильном иммунитете вирус будет присутствовать в организме и не давать о себе знать.

Когда сдерживающей силы иммунитета недостаточно, происходит генерализация цитомегаловирусной инфекции. Возбудитель распространяется по организму, циркулирует в крови и лимфе, поражает все органы. При появлении признаков заболевания после периода латентного течения говорят о реактивации вируса. Возникает вторая волна иммунного ответа, вновь начинает вырабатываться тот же класс антител, что при первичном заражении.

К распространению и активации цитомегаловирусной инфекции предрасполагают различные относительные и абсолютные иммунодефицитные состояния, они возникают в следующих случаях:

• наличие ВИЧ-инфекции;
• при проведении иммуносупрессивной терапии после трансплантации;
• во время беременности;
• снижение иммунитета при наличии очагов хронических инфекций;
• истощения, авитаминоза, интоксикаций;
• у пациентов на гемодиализе;
• при злокачественных новообразованиях.

Чем сильнее иммунодефицит, тем тяжелее протекает заболевание.

Клиническая картина

При подозрении на цитомегаловирусную инфекцию следует помнить, что это такое заболевание, которое не имеет однозначных симптомов и требует обязательной лабораторной диагностики.

У взрослых и детей после 2–3 лет вскоре после заражения может развиться мононуклеозоподобное состояние с интоксикацией, увеличением лимфатических узлов и печени, появлением в крови мононуклеаров. В отличие от мононуклеоза, ангины при этом нет. Иногда появляется только лихорадка и интоксикация, что напоминает ОРЗ. Встречается и изолированное воспаление слюнных желез.

Генерализация инфекции приводит к множественному поражению органов, при этом могут обнаруживаться:

• гепатит;
• пневмония с затяжным атипичным течением и двусторонним поражением легких;
• нефрит с развитием почечной недостаточности;
• некротическое поражение надпочечников, что может приводить к выраженным гормональным нарушениям;
• воспаления различных участков пищеварительной системы с развитием эзофагита, гастрита, энтерита и колита;
• разнообразные поражения репродуктивной системы с хроническим рецидивирующим течением.

При выраженном иммунодефиците вирус преодолевает гематоэнцефалический барьер. Возникают энцефалит и менингоэнцефалит с быстрым развитием слабоумия и невритами черепно-мозговых нервов, миелит, полирадикулопатия. Характерно также поражение глаз (цитомегаловирусный ретинит) с тенденцией к развитию слепоты.

Внутриутробное заражение иногда вызывает у плода нарушения, несовместимые с жизнью. Если беременность не прерывается, ребенок может родиться с задержкой развития, пневмонией, увеличением печени и селезенки, мелкими кровоизлияниями на коже и признаками поражения глаз. При заражении во время родов течение болезни более благоприятное.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Лечение проводится при активном размножении вируса, генерализации инфекции и выявлении у новорожденного выраженной патологии глаз, мозга и внутренних органов. Серологическая диагностика (определение антител и их титров в крови) позволяет оценить степень активности процесса. Выявление только антител к цитомегаловирусу Ig G (класса G) свидетельствует о носительстве и отсутствии активности вируса. А появление специфических Ig M говорит о недавнем заражении или реактивации возбудителя.

Для лечения применяют противовирусные препараты для подавления репликации вируса и иммуноглобулины. Доза и схема лечения определяется врачом. Обязательно проводят и симптоматическую терапию.иДля профилактики заболевания нужно поддерживать хорошую работу иммунной системы, женщинам перед зачатием нужно пройти обследование и беременеть в фазу устойчивой ремиссии цитомегаловирусной инфекции.

О чем всегда нужно помнить колопроктологу, к которому обратился пациент с хронической диареей? Среди всего прочего причиной может быть вич инфекция (СПИД). У больных с синдромом иммунодефицита хронический понос развивается в 9 случаев из 10 (это может быть вообще первый симптом СПИДа). Только вирус иммунодефицита поражает определенную популяцию иммунных клеток (Т-хелперы), а причина диареи у таких пациентов в другом, в спящем до этого возбудителе — цитомегаловирусе.

Цитомегаловирус. Не будите спящих

Он есть в организме у большинства из нас. Это одна из разновидностей герпес-вирусов. Цитомегаловирус, по разным данным, имеется у 50-80% населения старше 35 лет. Название микроорганизмов происходит от греческого «herpein», что значит «крадущийся», или «скрытый». К этой группе относятся вирусы простого герпеса 1 и 2 типов, вирус Эпштайна-Барра (связан с инфекционным мононуклеозом и некоторыми видами рака), вирус ветряной оспы (возбудитель «ветрянки» и опоясывающего лишая).
При первом контакте с вирусом у человека может быть легкое недомогание, сходное с ОРВИ: слабость, насморк, головные боли. Припухают слюнные железы (вирус вообще тропен к эпителиальной ткани). Более редкие — генерализованные формы, приводят к развитию воспаления в ткани печени, почек, селезенки. Для важно помнить то, что при цитомегаловирусной инфекции может быть поражение стенок кишечника (из органов пищеварительной системы чаще всего подвержены поражению пищевод и толстая кишка).
Цитомегаловирусный колит может быть проявлением этой инфекции и чаще всего диагностируется у людей со сниженным иммунитетом. Причиной тому могут быть злокачественные новообразования (а также на фоне лучевой и химиотерапии), длительный прием кортикостероидов, приобретенные иммунодефициты (в том числе СПИД), а также воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит).
В целом, у здоровых людей цитомегаловирусный колит практически не встречается (с 1980 года есть данные только о 44 случаях, большинство этих пациентов были старше 55 лет).

Патогенез цитомегаловирусной инфекции

Еще не все в механизме этого заболевания остается изученным. Вся суть вируса как форма жизни — это нуклеиновая кислота, запакованная в белковую капсулу. Без клетки хозяина жить и размножаться вирус не может. Цитомегаловирус содержит в основе дезоксирибонуклеиновую кислоту, покрытую белковой капсулой в форме икосаэдра. Снаружи эта «посылка» покрыта белковым слоем, называемый тегументом. Тегумент же покрыт еще и липидным слоем. Такой вот «подарок» в упаковке. Липидный слой — это плата вируса за «вход» и «выход» из клетки (в эти моменты он сливается с клеточной мембраной).

Тегумент сейчас у ученых удостоен пристального внимания. Это не просто оболочка — это сложный набор белков, которые влияют на размножение вируса, маскировку от иммунной системы и переходу цитомегаловируса в «спящий режим». К тому же эти исследования помогут в разработке новых лекарств.

При цитомегаловирусном колите поражается внутренний, эндотелиальный слой толстой кишки. В дальнейшем происходит отслоение внутреннего слизистого слоя с формированием эрозий и псевдомембран. Предполагают, что вирусное поражение вызывает отек и локальную ишемию эндотелиального слоя, который по этой причине изъязвляется.

Изъязвления слизистой оболочки толстого кишечника при цитомегаловирусном колите. Автор фото: Prof.Jordanis N.Papadopaulos, BMJ Case Reports 2012

Диагностика

Решающее значение для выявления поражения цитомегаловирусом толстого кишечника будут играть: полимеразная цепная реакция (ПЦР) плазмы или цельной крови, гистологическое исследование и иммуногистохимия .
При проведении ПЦР нужно понимать возможность получения отрицательного результата (специфичность около 85%)
Традиционное гистологическое исследование с окраской гематоксилин-эозином показывает наличие крупных включений по типу «глаза совы» в ядрах и цитоплазме пораженных клеток.

Включения в ядре эндотелиальной клетки

Иммуногистохимия. Это метод микроскопического исследования тканей, основанных на их маркировке специфическими антителами. Антитела связываются с флуоресцентными красителями и ферментами, например: пероксидазой хрена (да-да: из растения, которое все знает, получают пероксидазу с самой низкой молекулярной массой). Для электронной микроскопии применяют обычно для этого коллоидное золото и ферритин.

Что беспокоит?

А беспокоит пациентов чаще всего боль в животе, кровь в кале и диарея. Симптомы очень неспецифичны. Колоноскопия выявляет эрозии слизистой, реже — наличие псевдомембран. Биопсия необходима для дифдиагностики с и псевдомембранозным и неспецифическим язвенным колитом.

Эндоскопическая картина при цитомегаловирусном колите. Автор фото: Sung Chul Park, Yoon Mi Jeen, Korean I Intern Med, из статьи «Approach to cytomegalovirus infections in patients with ulcerative colitis»

Ирригоскопия с бариевой клизмой выявляет наличие псевдомембран по «симптому большого пальца». Компьютерная томография — симптом «аккордеона» и «двойного хало». Опять же, наблюдаются как при ишемическом поражении кишечника, так и от действия токсина Cl.difficile .

Лечение цитомегаловирусного колита

Препарат выбора — ганцикловир. Обычно его вводят внутривенно из-за низкой пероральной биодоступности. Рекомендуемая доза 5-7,5 мг/кг два раза в день — 2-3 недели.

При устойчивости цитомегаловируса к ганцикловиру назначают фоскарнет натрия. Вводится внутривенно (90 мг/кг) два раза в день — 2-3 недели.

Из новых: валганцикловир. Применяется перорально по 1 г три раза в день (эффективность еще не подтверждена: нет масштабных исследований).

Применение кортикостероидов и иммуномодуляторов сейчас вызывает споры. В Европейском руководстве (2014г) рекомендуется прекращение иммуномодуляторов и кортикостероидов до того, как симптомы колита не будут контролироваться.

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (инфликсимаб, адалимуммаб). Пока воздействие этих препаратов на течение цитомегаловирусной инфекции остается неясным, но есть данные, что они замедляют размножение вируса и уменьшают заболеваемость. К тому же терапия не имеет таких побочных эффектов.

Оперативное лечение цитомегаловирусного колита — крайняя мера. При массивном поражении, не поддающемуся терапии, применяется колэктомия.

В заключение

Увы, на сегодняшний день вакцины от цитомегаловируса не существует, а препараты для лечения пока имеют низкую биодоступность, токсичны и могут приводить к появлению устойчивых форм вируса. Поэтому важное значение имеет выявление у пациентов иммунодефицитных состояний.

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Cytomegalovirus Colitis and Subsequent New Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease in an Immunocompetent Host: A Case Study and Literature Review
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4968430/

Дизайн исследования

Сбор данных

Статистический анализ

Интерпретация данных

Подготовка рукописи

Поиск литературы

Сбор средств

Конфликт интересов: не объявлено

Пациент: мужчина, 40

Конечный диагноз: колит ЦМВ

Симптомы: боль в животе диарея желтуха

Лекарства: —

Клиническая процедура: Гибкая сигмоидоскопия Колоноскопия

Специальность: Семейная медицина

Редкое сосуществование болезни или патологии

Инфекция желудочно-кишечным цитомегаловирусом в иммунокомпетентном хозяине является довольно редким явлением в литературе. Есть несколько сообщений об желудочно-кишечной инфекции у иммунокомпетентных, которые затем получили новый диагноз воспалительного заболевания кишечника. Предполагается, что начальная цитомегаловирусная инфекция колита вызывает начало воспалительного заболевания кишечника.

Здесь мы сообщаем о цитомегаловирусном колите и новом диагнозе воспалительного заболевания кишечника, выявленного у 40-летнего иммунокомпетентного взрослого человека, который представил симптомы желудочно-кишечного тракта и диссеминированную цитомегаловирусную инфекцию, требующую антивирусной терапии, которая успешно лечила эпизод цитомегаловирусной инфекции. Затем он продолжал иметь стойкое симптоматическое воспалительное заболевание кишечника, подтвержденное патологией.

В этой статье мы рассмотрим литературу и исследуем редкий случай колита цитомегаловируса в иммунокомпетентном хозяине и обсудим патологию, физиологию, диагностику и лечение цитомегаловирусного колита.

Желудочно-кишечный (ГИ) цитомегаловирус (ЦМВ) колит, требующий госпитализации и антивирусной терапии, является нечастым, но знакомым диагнозом. Тем не менее, колит ЦМВ у иммунокомпетентного хозяина с новым диагнозом воспалительного заболевания кишечника (IBD) является относительно редким делом. В обзоре литературы с 1960 по 2016 год содержится примерно 33 отчета о случаях заболевания. Здесь мы опишем случай колита ЦМВ на иммунокомпетентном хозяине с новым диагнозом ИБД. Это диагноз, в котором принимают участие госпиталисты, поставщики первичной медико-санитарной помощи и поставщики неотложной помощи.

40-летний мужчина, не имеющий соответствующей прошлой истории болезни, представленный ЭД с недельной историей диареи с лихорадкой до 38,7 градуса по Цельсию, ярко-красной кровью на прямую кишку, легким головокружением и головокружением в течение последних одиннадцати дней. У пациента был подобный эпизод примерно за семь месяцев до того, который разрешался спонтанно через три недели. Он отрицает недавние зарубежные поездки или контакты с больными контактами.

При поступлении его физическое обследование было доброкачественным, кроме диффузной абдоминальной нежности, легкой желтухи и крови на цифровом ректальном экзамене. Лаборатория выявила трансанинит, но отрицательный вирусный гепатит (таблица 1). Компьютерная томография брюшной полости с оральным и внутривенным контрастом показала неспецифический колит.

Он прошел гибкую сигмоидоскопию, которая показала диффузное воспаление и склепы вместе с грубой кровью. Учитывая клиническую картину, а также данные о гибкой сигмоидоскопии, подозревали CMV и образцы патологии, отправленные для тестирования. Как только они вернулись, он был начат на IV Ганцикловире.

Патологические образцы из гибкой сигмоидоскопии и колоноскопии продемонстрировали острый криптит с образованием абсцесса склепа, характерный для острого колита. Некоторые из склепов были разветвленными, а другие отсутствовали, свидетельствуя о предыдущем сражении с разрушением и регенерацией (криптографическое искажение). Это открытие характерно для идиопатического воспалительного заболевания кишечника. Более тщательное обследование ламинированной пропририи продемонстрировало наличие характерных внутриядерных («сова глаз») и внутрицитоплазматических (крошечных эозинофильных глобул) включений ЦМВ. Наличие включений ЦМВ подтверждено иммуногистохимически (рис. 1-3).

В течение следующих нескольких дней пациент начал уменьшать частоту движений кишечника, оставался афебрильным и мог переносить оральное потребление без тошноты наряду с положительной тенденцией в своих лабораториях, как видно из таблицы 1, и, таким образом, Главная. Через месяц после выписки колоноскопия для оценки патологии кишечника демонстрирует постоянный колит от прямой кишки до печеночного изгиба и нормальную появляющуюся концевую подвздошную кишку и восходящую ободочную кишку. Биопсии соответствовали воспалительным заболеваниям кишечника (рис. 4).

Цитомегаловирус — довольно распространенный вирус с прошлым воздействием, обнаруженным у 40% -100% общей популяции на серологию . CMV является членом семейства ДНК вирусов Herpesviridae, которые состоят из вируса Эпштейна Барра (EBV), вирусов простого герпеса 1-2, вирусов герпеса человека 6-8 и Varicella Zoster. При репликации вирус проливается и выводится из крови, слюны, респираторных секретов, спермы, мочи и грудного молока .

ЦМВ может вызвать активное заболевание и скрытую инфекцию. ЦМВ имеет тенденцию оставаться бездействующим и не репликативным в эндотелиальных клетках, миелоидных клетках и фибробластах . Исследования серологии показали бимодальное распределение болезни, причем пик раннего детства, вероятно, связан с вертикальной передачей от матери и горизонтальной трансмиссией с дневных улиц, а пик в молодом возрасте, вероятно, связан с сексуальным и тесным контактом и обменом физическими жидкостями, такими как слюны и спермы .

Активная ЦМВ-инфекция (первичная инфекция) часто протекает бессимптомно, но может присутствовать с инфекционным синдромом, подобным мононуклеозу, на основе вирусного генотипа . Первичная ЦМВ-инфекция часто представляет собой лихорадку, миалгию, мягкий трансанинит, цервикальную лимфаденопатию и увеличение селезенки, хотя последние два чаще встречаются в ВЭБ, чем мононуклеоз ЦМВ .

Симптоматическая активная ЦМВ-инфекция во взрослом возрасте чаще всего проявляется в иммуносупрессии (у пациентов с иммуномодулирующими препаратами, иммуномодулирующей химиотерапией, СПИДом и пациентах с трансплантацией) и часто имеет более низкий прогноз, чем инфекция в более раннем возрасте . По оценкам, 40% людей с ВИЧ / СПИДом в конечном итоге получат угрожающие жизни или глазные ЦМВ, если их количество CD4 упадет ниже 50 / мкл . Хотя редко, когда колит ЦМВ поражает иммунокомпетентные хозяева, он часто представляет собой диарею, гематоцезию, боль в животе, тенез, лихорадку, анорексию, недомогание и потерю веса .

Золотым стандартом для диагностики колита ЦМВ является гистологическое обнаружение крупных эозинофильных интрануклеазных тел включения с окружающими гало и цитомегалическими (увеличенными) клетками 2-4 × нормальных . У 37,5% пациентов нет гистологических данных . Если не обнаружено никаких находок на окраске H & E, рекомендуется иммуногистологическое окрашивание, поскольку оно более чувствительно .

Эндоскопические данные включают в себя неоднородную эритему, экссудаты, диффузно отечную слизистую оболочку с микроразрушениями и, как следствие, глубокие язвы . Сыворотка ЦМВ ДНК ПЦР имеет быстрое время обработки 6-48 часов с переменной чувствительностью в одиночку, но более 80% соответствия с результатами антигена также . Количественные исследования более чувствительны, чем качественные исследования . IgM-антитела в крови имеют чувствительность 100% и специфичность, приближающуюся к 100%, а также для активной ЦМВ-инфекции . IgM обычно становится положительным через неделю после воздействия и IgG через 3-4 недели после воздействия . Тем не менее, учитывая тот факт, что до 61% людей с ЦМВ колитом могут не иметь положительной серологии , IgM и IgG должны анализироваться вместе с клинической ситуацией.

ЦМВ-культура из крови ранее была золотым стандартом для диагностики, но, учитывая 1-3-недельное время инкубации и чувствительность не так высоко, как ПЦР, она потеряла популярность . ЦМВ-стула ДНК ПЦР может быть более чувствительной и специфичной для органа, но на данный момент нет конкретных исследований для поддержки ее использования .

Было зарегистрировано несколько сообщений о колите ЦМВ в иммунокомпетентном состоянии, и большинство знаний клинициста основано на анекдотических переживаниях. Недавно был проведен отличный метаанализ, который изучал литературу с 1983 по 2003 год и обнаружил только 28 случаев ЦМВ-колита у пациентов без иммуномодулирующих состояний . Поскольку этот метаанализ был опубликован в 2005 году, было зарегистрировано 5 случаев (при поиске с использованием ключевых слов индексации Medline) колита ЦМВ у иммунокомпетентных хозяев, большинство из которых были у пожилых людей. Самый последний случай был опубликован в 2012 году .

В метаанализе было обнаружено, что среди лиц с невосприимчивой модуляцией сопутствующих заболеваний средний возраст составлял 70,2 года, и большинство из них были женщинами, причем 55,6% случаев заразились общинами, а оставшаяся больница приобрела; 22,2% требовали колэктомии, а у группы была смертность 22,2% (выше у мужчин и в основном связана с периоперационными осложнениями от их колектомий). В группе без сопутствующих заболеваний средний возраст был моложе 37,4 лет и 100% община приобрела. Ни у кого не было colectomies, а коэффициент смертности составлял 10%. Ни один из умерших пациентов не достиг возраста 55 лет .

Серология CMV была доступна только для 38,6% пациентов, и только 13 были IgM-сыворотки. Таким образом, только IgM не является чувствительным маркером активного колита ЦМВ. Большинство случаев были ограничены левым двоеточием, что обеспечивало гибкую сигмоидоскопию или полную колоноскопию соответствующих диагностических инструментов .

Большинство пациентов в обзоре литературы были> 55 лет со средним возрастом 61,1 года. Учитывая более высокий уровень сопутствующих заболеваний в этой возрастной группе и ослабление клеточного и гуморального иммунитета, связанного с возрастом, понятно, что отсутствие смертности в возрастной группе

Хорошо известно, что у индивидуумов, уже имеющих диагноз IBD, как правило, ухудшается их заболевание, когда они инфицированы ЦМВ, приводящими к колитам, а также увеличивают заболеваемость преломляющим IBD лекарственного средства . Интересно, что среди группы

Таким образом, авторы метаанализа пришли к выводу, что колит ЦМВ полностью разрешен у лиц моложе 55 лет. В старших группах клинические переменные, такие как сопутствующие заболевания и тяжесть заболевания, определяли результат

Для многих инфекция может быть решена сама по себе, поэтому стратегия ожидания и ожидания была предложена в качестве управления первой линией в стабильном системном ЦМВ с симптоматическим управлением.

В настоящее время согласованное фармакологическое лечение системного ЦМВ представляет собой IV Ganciclovir, нуклеозидный аналог, который активируется вирусом . Он начинается при 5 мг / кг внутривенно каждые 12 часов в течение двух-трех недель и до четырех недель при тяжелой колит. Если пациенты могут переносить и принимать пероральные препараты, IV часто заменяется на ПО через пять дней . Побочные эффекты для мониторинга включают миелотоксичность, которая возникает у 40% пациентов .

Пациент, представленный здесь, был уникален тем, что он был иммунокомпетентным без предшествующих сопутствующих заболеваний или химиотерапии и был моложе среднего возраста тех похожих случаев, описанных в литературе. Вероятно, у него был субклинический IBD и начальная вспышка 7 месяцев назад. Его субклинический IBD, возможно, сделал его более восприимчивым к инфекции CMV. Обзор первоначальной патологии показывает, что, несмотря на наличие абсцессов склепа и множественных воспалительных клеток, было малочисленности тел включения, хотя и присутствующих. Если ЦМВ-инфекция дошла до ИБД, присутствие органов включения было бы более выраженным; то есть для колита ЦМВ, чтобы вызвать описанные симптомы, вирусная нагрузка, вероятно, была бы выше. Таким образом, воспаление, вероятно, было связано с IBD, с наложенной системной инфекцией ЦМВ. После того как пациент был обработан ганцикловиром, системная ЦМВ-инфекция очищалась, но пациент оставался симптоматичным от своего IBD. Его сопровождали в клинике, и, хотя его колит ЦМВ разрешался, у него продолжалось симптоматическое ИББ в течение следующих 6 месяцев.

В общем, системный колит ЦМВ чаще всего поражает иммунодефицитом. Это редко встречается в иммунокомпетентности, но следует учитывать, когда исключены более распространенные этиологии. Изолированный колит ЦМВ у иммунокомпетентного молодого пациента имеет тенденцию разрешаться с минимальными осложнениями и даже спонтанным разрешением в некоторых случаях; некоторые из них остаются с диагнозом IBD. Повышенная смертность среди пожилых людей по многочисленным причинам, включая более высокую распространенность сопутствующих заболеваний. Поэтому очень важно своевременно диагностировать колит ЦМВ, чтобы обеспечить адекватное лечение и разрешение инфекции.

Роберт Э. Джеймс, III, M.D., доктор философии, директор по патологии и лабораторной медицине, медицинский центр округа Вентура. Помощь в приобретении и интерпретации изображений патологии.

Конфликт интересов

отдел скорой помощи;

воспалительное заболевание кишечника;

желудочно-кишечный тракт;

цитомегаловирус;

иммуноглобулин, тип G;

иммуноглобулин, тип М;

иммуноферментный анализ;

иммуноферментный анализ с использованием фермента;

антитела;

гематоксилин и эозин

Средняя мощность (100 ×) H & E: Репрезентативный вид мощности среды, демонстрирующий умеренный смешанный (острый и хронический) воспалительный инфильтрат, острый криптит с образованием абсцесса склепа и криптографические искажения.

Высокая мощность (400 ×) H & E: представление высокой мощности, демонстрирующее типичные внутриядерные («глаза совы») и внутрицитоплазматические (крошечные эозинофильные глобулы) включения CMV.

Высокая мощность (400 ×) Иммуногистохимическое окрашивание для ЦМВ с контрастным пятном гематоксилина. Репрезентативный вид высокой мощности, демонстрирующий сильную фокальную CMV иммунореактивность.

Репрезентативное изображение, показывающее хронический активный колит с острым острого криптота, образование абсцесса склепа, реактивные эпителиальные изменения и фокальное мягкое криптографическое искажение, соответствующее воспалительному заболеванию кишечника (IBD).

Соответствующие лабораторные результаты.

Панель гепатита: поверхность Hep B Ag, поверхность Hep B Ab, Hep B core Ab, HepA Ab, Hep A Ig, Hep C Ab;

IBD Serology 7 Нормальные значения: ASCA IgA Elisa

IgA Elisa 14.9 (отрицательный), ASCA IgG Elisa 25,8 (отрицательный), Anti-OmpC IgA Elisa 6.0 (отрицательный), Anti CBir1 Elisa 8.2 (отрицательный), pANCA AutoAb Elisa 19.3 (положительный), IFA Перинуклеарная картина не обнаружена, чувствительность ДНК обнаружено. Подробности можно найти по адресу http://www.prometheuspatients.com/Products_Diagnostics.asp.

Вернуться к номеру

Цитомегаловирусная инфекция у больных воспалительными заболеваниями кишечника: первый клинический опыт в Донецкой области

Авторы: И.А. Зайцев, Г.Е. Полунин, А.Э. Дорофеев, Э.А. Майлян, И.В. Василенко, Ю.В. Пшеничная. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Резюме

В настоящее время воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) - рассматриваются
как состояния с высоким риском развития инфекционных осложнений. Связано это прежде всего с широким использованием в лечении больных препаратов, вызывающих развитие иммуносупрессии. Определенное значение имеет снижение естественной резистентности из-за нарушения целостности слизистой кишечника и изменения состава микрофлоры. Наконец, не исключено, что одной из причин или по крайней мере предрасполагающих к возникновению заболевания факторов является дефект иммунной системы .

Одним из частых возбудителей оппортунистических инфекций у больных с ВЗК является цитомегаловирус (ЦМВ) . Еще в 1961 г. Powell и соавт. впервые указали на возможную связь ЦМВ и ВЗК . В настоящее время роль ЦМВ в развитии устойчивых к лечению кортико-стероидами форм ВЗК, а также некоторых хирургических осложнений признается большинством авторов . Однако до сих пор не определены критерии диагноза, не ясна роль противовирусной терапии в лечении этих больных, не конкретизированы показания к ее назначению.

Целью нашего исследования было определение взаимосвязи между наличием маркеров цитомегаловирусной инфекции и показателями, характеризующими тяжесть течения и исходы заболевания у пациентов, страдающих болезнью Крона (БК) и неспецифическим язвенным колитом (НЯК).

Настоящая работа — первое обобщение опыта диагностики ЦМВ у больных с ВЗК в Украине.

Материалы и методы

При проспективном анализе нами была проведена оценка клинической и диагностической значимости выявления маркеров ЦМВ-инфекции у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона (табл. 1). Пациенты вовлекались в исследование по мере их поступления в гастроэнтерологическое отделение ГБ № 3 г. Донецка и проктологическое отделение Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения в случае, если им по клиническим показаниям выполнялась колоно- или ректоскопия с биопсией и они были ЦМВ-позитивными по результатам теста на наличие антител к вирусу. Основной причиной госпитализации в клинику было обострение основного заболевания.

ЦМВ-инфекция была диагностирована у 21 человека. Возраст больных колебался от 21 до 71 года, хотя большинство пациентов были молодыми (средний возраст составил 34,7 ± 2,98 года). Число мужчин и женщин было приблизительно одинаковым. У 15 пациентов (71,4 %) отмечалось хроническое течение болезни, у 6 (28,6 %) — острое. 76,2 % обследованных составили пациенты с НЯК. Давность заболевания колебалась от 1 месяца до 10 лет (в среднем около 3,5 года).

Колоноскопическая оценка распространенности поражения и степени активности ВЗК. Две трети обследованных пациентов (66,7 %) подверглись фиброколоноскопии. Воспаление было оценено по стадиям, описанным Baron с соавт. : стадия 0 — нормальная слизистая; стадия 1 — потеря сосудистого рисунка; стадия 2 — зернистая, нерыхлая слизистая; стадия 3 — кровоточивость и рыхлость слизистой; стадия 4 — спонтанное кровотечение, язвообразование. Тотальный колит диагностировали в случае, если в заболевание вовлекались проксимальные отделы толстого кишечника до печеночного угла; заболевание от селезеночного угла с поражением дистальных отделов обозначалось как левосторонний колит . Обследуемые больные в группе распределились следующим образом: у 9 больных (42,9 %) отмечалось тотальное поражение толстой кишки, у 10 (47,6 %) — левостороннее поражение толстой кишки и 2 человека (9,5 %) имели поражение как толстой, так и тонкой кишки.

Наблюдение и лечение. Пациенты наблюдались в гастроэнтерологическом отделении ГБ № 3 и проктологическом отделении Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения. В качестве базовой терапии всем больным были назначены препараты 5-аминосалициловой кислоты. Иммуносупрессивную терапию получали 12 человек (57,1 %). В большинстве случаев это была местная или системная терапия глюкокортикостероидами. Один пациент получал азатиоприн.

Биопсия. Пациентам, подвергшимся фиброколоноскопии, была проведена биопсия толстой кишки с целью гистологической оценки воспалительной активности и определения наличия специфических ЦМВ-включений (биоптат помещался в нейтральный формалин), а также для обнаружения ДНК ЦМВ методом ПЦР (биоптат помещался в физиологический раствор).

Гистопатология. Биоптаты слизистой оболочки толстой кишки, фиксированные в нейтральном формалине, окрашивались гематоксилин-эозином. Эти препараты рассматривались под микроскопом с целью обнаружения характерных клеток, пораженных ЦМВ, и ядерных включений — так называемых «совиных глаз». Гистологически активность ВЗК классифицировалась согласно стандартной системе, описанной ранее S.C. Truelove Отсутствие любого значимого воспаления расценивалось как ремиссия; умеренные воспалительные инфильтраты без эпителиальных язв — как активность средней степени тяжести. Значительные воспалительные инфильтраты с эпителиальными язвами определялись как активность тяжелой степени.

Серология. Всем пациентам были проведены следующие серологические исследования: определение антител классов IgM и IgG к ЦМВ методом ИФА, ДНК ЦМВ в крови и биоптате методом ПЦР. Для серологических исследований взяли по пять миллилитров венозной крови от каждого пациента.

Критерии диагностики ЦМВ-инфекции. Положительный результат в любом из тестов (антитела IgM и IgG, ДНК ЦМВ в крови и тканях кишки, а также специфические включения в биоптатах, окрашенных гематоксилин-эозином) расценивался как случай ЦМВ-инфекции.

Результаты исследования

Антитела класса IgG были обнаружены у 19 больных (90,5 % от пациентов с диагностированной ЦМВ-инфекцией). Антитела класса IgM были выявлены у трех пациентов (14,3 %) с НЯК, двое из них были IgG- и ДНК ЦМВ-позитивными. У третьего пациента выявили только антитела класса IgM без IgG и вирусной ДНК. Вирусная ДНК в крови была обнаружена у 5 человек (23,8 %), в биоптате толстой кишки — у 8 (30,1 %).

ДНК-позитивные  пациенты были моложе и с меньшей давностью заболевания, чем ДНК-негативные. 6 из 10 больных НЯК и 4 из 5 пациентов с БК были ДНК-позитивными (соответственно 60 и 80 %) (табл. 2). У пациентов с БК ДНК вируса чаще находили в био-птате толстой кишки, в то время как при НЯК — в крови.

ДНК-позитивные  пациенты чаще имели тяжелое и осложненное течение заболевания, большая часть получала иммуносупрессивную терапию. В этой группе также была выше частота оперативных вмешательств.

Мы оценили биоптаты тканей толстой кишки от четырнадцати пациентов (66,7 %) и не смогли обнаружить специфические ЦМВ-включения ни в одном случае.

Обсуждение результатов

Цитомегаловирусная инфекция достаточно распространена в популяции, в том числе среди больных ВЗК. В Донецкой области антитела к ЦМВ выявляются приблизительно у 80 % условно здоровой популяции (табл. 3). Среди больных с ВЗК распространенность ЦМВ еще выше (в нашем исследовании — 90,5 %). Это может быть результатом трансфузий крови и кровезаменителей в анамнезе, частых эндоскопических манипуляций, которые проводятся этим больным .

ВЗК рассматривается как иммунодефицитное состояние ввиду нарушения целостности кишечной стенки, состава нормальной микрофлоры кишечника, хирургического лечения, нарушения всасывания витаминов и питательных веществ. Главным же фактором обычно является проводимая иммуносупрессивная терапия (в нашей серии наблюдений — у 57 % больных).

Наличие антител класса IgG — признак инфицированности цитомегаловирусом. В то же время наличие антител IgM несет гораздо большую нагрузку. Среди наших больных антитела этого класса выявлены у 3 пациентов (табл. 4).

У пациентов 5 и 21 выявлены -антитела к ЦМВ класса IgG в высоком титре, а также ДНК вируса в крови или биоптате, что скорее всего свидетельствует о реактивации латентной инфекции либо суперинфекции другим субтипом ЦМВ. У пациента 13 ни антитела класса IgG, ни ДНК вируса обнаружены не были, что говорит о высокой вероятности первичной инфекции. Это тем более интересно, что в литературе иногда описывают случаи, когда ЦМВ-инфекция является причиной манифестации ВЗК, провоцируя его. Данное предположение вполне вероятно с учетом небольшой продолжительности заболевания у нашего больного (2 месяца).

Наличие ДНК ЦМВ обычно рассматривают как признак активной инфекции. Из-за небольшого числа наблюдений мы не вполне можем быть уверены в правомочности наших выводов, тем не менее многие из них хорошо согласуются с данными литературы, в связи с чем позволим остановиться на них подробнее.

Во-первых, наши данные прямо указывают на то, что к развитию ЦМВ-инфекции предрасполагает иммунодефицит: среди получавших иммуносупрессивную терапию было больше ДНК-позитивных пациентов.

Во-вторых, обращает на себя внимание, что у большей части ДНК-позитивных больных имело место тяжелое течение заболевания, чаще встречался тотальный колит и осложнения. Возможно, это может служить доказательством того, что ЦМВ-инфекция играет отягощающую роль в течении ВЗК.

Во всяком случае, согласно литературным данным, нельзя отрицать тот факт, что среди состояний, послуживших показанием к хирургическому лечению у наших больных (табл. 5), практически все, за исключением поддиафрагмального абсцесса, могли быть ассоциированы с цитомегаловирусной инфекцией. Пусть роль ЦМВ в развитии полипоза пока уточняется, однако тяжелое воспаление, образование язв, свойственное ЦМВ-инфекции, вполне могло способствовать перфорации, тяжелым стриктурам кишечника и псевдополипозу.

К сожалению, ни в одном из образцов биопсий нам не удалось найти характерные для ЦМВ-инфекции изменения. Это лишний раз подтверждает, что цитомегалия хотя и является высокоспецифичным маркером ЦМВ-инфекции, встречается достаточно редко.

Наше исследование было проспективным, ни в одном случае больные не получали противовирусную терапию. Нам трудно было бы оценить ее эффективность, не имея адекватной группы сопоставления. Хотя, по данным литературы, отношение к противовирусной терапии скорее позитивное, лишь некоторые авторы не видят особой пользы от ее применения.

Таким образом, на небольшом числе наблюдений мы впервые в Украине продемонстрировали распространенность и значимость ЦМВ-инфекции среди больных с ВЗК. Нам представляется вполне очевидной связь инфекции с тяжелым и осложненным течением заболевания и то, что фактором риска ее возникновения является иммуносупрессия.

Также очевидным является несовершенство современных диагностических критериев ЦМВ-инфекции, в первую очередь таких, которые бы позволили отличить инфицирование вирусом от вызываемого им активного заболевания. Безусловно, мы нуждаемся в оценке иммунологических факторов риска ЦМВ и определения роли количественного анализа ДНК ЦМВ, изолированной из крови больного и биопсийного материала. И конечно же, мы ожидаем многоцентровых контролируемых исследований с целью оценки эффективности противовирусной терапии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и ЦМВ-инфекцией.

Список литературы

1. Sood A., Midha V., Sood N., Bhatia A.S., Avasthi G. Incidence and prevalence of ulcerative colitis in Punjab, North India // Gut. — 2003. — 52. — 1587-1590.

2. Kho Y.H., Pool M.O., Jansman F.G., Harting J.W. Pharmacotherapeutic options in inflammatory bowel disease: an update // Pharm. World Sci. — 2001. — 23. — 17-21.

3. Kishore J., Ghoshal U., Ghoshal U.C., Krishnani N. et al. Infection with cytomegalovirus in patients with inflam-matory bowel disease: prevalence, clinical signifi cance and outcome // J. Med. Microbiol. — 2004. — 53. — 1155-1160.

4. Powell R.D., Warne N.E., Levine R.S., Kirsner J.B. Cytomegalic inclusion disease and ulcerative colitis; report of a case in a young adult // Am. J. Med. — 1961. — 30. — 334-340.

5. Kaufman H.S., Kahn A.C., Iacobuzio-Donahue C., Talamini M.A. et al. Cytomegaloviral enterocolitis: clinical associations and outcome // Dis. Colon Rectum. — 1999. — 42. — 24-30.

6. Ng F.H., Chau T.N., Cheung T.C. et al. Cytomegalovirus colitis in individuals without apparent cause of immunodeficiency // Dig. Dis. Sci. — 1999. — 44. — 945-952.

7. Baron J.H., Connell A.M., Lennard-Jones J.E. Variation between observers in describing mucosal appearance in proctocolitis // Br. Med. J. — 1964. — 5375. — 89-92.

8. Pera A., Bellando P., Caldera D. et al. Colonoscopy in inflammatory bowel disease: diagnostic accuracy and proposal of an endoscopic score // Gastroenterology. — 1987. — 92. — 181-185.

9. Truelove S.C., Witts L.J. Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial // Br. Med. J. — 1955. — 4947. — 1041-1048.

10. Berkelhammer C. Cytomega-lovirus (CMV)-negative blood transfusions in CMV-negative inflammatory bowel disease patients // Inflamm. Bowel Dis. — 2007. — 13(9). — 1184.

11. Марков И.С. Диагностика и лечение герпетической инфекции и токсоплазмоза. — К., 2002.